Cancer de la vessie

A l’issu de ces examens, une résection transurétrale de vessie est réalisée permettant d’obtenir une analyse histologique des copeaux de résection. Cette intervention peut être associée à l’utilisation de lumière spéciale permettant de visualiser des lésions non perceptibles à l’œil nu (HEXVIX, NBI).

Cette étape est indispensable pour permettre la stadification de la maladie qui va conditionner la suite de la prise en charge.

Nous distinguons 2 entités en fonction de l’atteinte ou non de la couche musculaire de la vessie:

1 – Tumeur non infiltrant le muscle (TVNIM)

Il s’agit de tumeurs superficielles pour lesquelles, la suite de la prise en charge peut aller de la surveillance, à des protocoles d’instillations endovésicales de BCG ou de chimiothérapie.

Ces traitements endovésicaux permettent une diminution du risque de récidive et de rechute et respectent un protocole très précis recommandé par l’association française d’urologie.

2 – Tumeur infiltrant le muscle (TVIM)

Les tumeurs infiltrant le muscle vésical sont des lésions agressives qui doivent être traitées en conséquence afin de pouvoir guérir le patient.Nous distinguons plusieurs possibilités au terme du bilan d’extension (scanner, IRM, PET TDM):

TUMEUR INFILTRANTE LOCALISEE (bilan extension négatif)

> La chirurgie

Le traitement de référence chez l’homme est appelé cysto prostatectomie radicale. Il consiste en l’ablation de la vessie et de la prostate. Chez la femme, il s’agit d’une pelvectomie antérieure consistant à retirer la vessie,la paroi antérieure du vagin et l’utérus. On peut associer une ablation des ovaires selon l’âge de la patiente et le contexte clinique.

Une uretrectomie peut y être associée en cas d’atteinte urétrale contre indiquant la réalisation d’une entérocystoplastie comme dérivation.

Est associé à cette chirurgie un curage ganglionnaire étendu qui a à la fois un rôle dans la stadification de la maladie et un rôle curateur.

Une chimiothérapie pré opératoire à base de sels de platine doit être réalisée si le patient ne présente pas de contre-indication (insuffisance rénale…). Elle permet d’améliorer la survie de 5% par rapport à une chirurgie seule.

Lorsque cette dernière n’est pas réalisable, la chirurgie doit être réalisée dans les 3 mois qui suit le diagnostic sous peine de perte de chance pour le patient.

En cette période COVID, la chimiothérapie n’est pas indiquée devant l’immuno dépression transitoire qu’elle entraine, mettant la chirurgie en première intention.

Une fois l’exérèse vésicale réalisée, il est nécessaire de dériver les urines. Plusieurs possibilités sont utilisées.

Le choix de différentes options dépend du contexte clinique, de la localisation de la lésion, des pathologies du patient et de son choix en fonction des informations que le chirurgien va lui exposer. Chaque technique présente des avantages et inconvénients qui sont exposées au patient.

Dérivation urinaire après chirurgie:

• Urétérostomies cutanées:
  Les uretères sont implantés directement à la peau du patient. Cette option est réservée au patient présentant de nombreuses comorbidités imposant la réalisation d’un geste le plus simple et le plus court possible.
• Bricker:
  Utilisation d’un morceau d’intestin qui sert d’interface entre la peau et les uretères. Le schéma corporel est modifié avec cette technique mais permet un confort supérieur aux urétérostomies cutanées et équivalent à une néo vessie.
• Entérocystoplastie:
  Le chirurgien fabrique une vessie de remplacement avec de l’intestin qu’il relie à l’urètre.

> Le traitement tri modal(TTM):

Le TTM fait appel à la synergie thérapeutique entre RTUV, radiothérapie et chimiothérapie. Il s’agit d’un traitement local, la chimiothérapie concomitante ayant pour objectif principal de potentialiser la radiothérapie. En conséquence, une chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée dans les mêmes conditions qu’avant traitement local par chirurgie.

Le TTM nécessite une coopération multidisciplinaire et une compliance importante des patients.

Le but de ce TTM est d’épargner la vessie et ainsi de préserver leur qualité de vie, sans compromettre les résultats carcinologiques.

Le traitement trimodal peut être considéré comme une alternative thérapeutique à la cystectomie radicale chez des patients bien sélectionnés.

En effet, les critères de bonne réponse à la radiothérapie ont été clairement identifiés dans les essais : tumeurs unifocales, de stade T2 maximum, sans CIS, sans hydronéphrose et reséquées intégralement

TUMEUR INFILTRANTE METASTATIQUE

> Envahissent ganglionnaire

Une approche multimodale peut leur être proposée, avec une chimiothérapie première. Pour les patients ayant une réponse radiologique complète après chimiothérapie d’induction, une cystectomie pourra être réalisée. Les patients ayant une réponse histologique complète sur le curage ganglionnaire ont une survie estimée de 66 % à 5 ans.

Les autres patients ont un pronostic proche des patients métastatiques et doivent donc être considérés comme tels pour le traitement et le suivi.

> Métastatiques viscérale et osseux

Dans ce contexte, le traitement consiste en la mise en route d’une chimiothérapie coordonnée par l’équipe d’oncologie.

Une prise en charge pluridisciplinaire avec les équipes douleur et de radiothérapie y est souvent associée.

Pour certains patients, une inclusion dans des essais thérapeutiques peut être envisageable. Ces protocoles sont entrepris avec les équipes oncologies de la clinique Saint George et du centre Antoine Lacassagne après validation lors des réunions de concertation pluridisciplinaire.

Le projet de soin qu’il soit pour les TVNIM ou les TVIM est toujours coordonné en équipe pluridisciplinaire. Les choix thérapeutiques sont validés après discussion lors des réunions de concertation pluridisciplinaire d’oncologie où sont présentes les équipes chirurgicales, oncologues, radiothérapeutes (CAL/ centre de Haute énergie), radiologues, anatomo-pathologiste, médecins nucléaire.

Des stomathérapeutes, infirmiers spécialisés permettent de réaliser un suivi et d’adapter le matériel en fonction des besoins du patient.

Une prise en charge psychologique est également proposée au patient ainsi qu’à sa famille.

Le suivi est à la fois clinique (hématurie / douleurs) et paracliniques (cytologie urinaire, cystoscopie, imageries).

Le rythme de surveillance suit les recommandations de cancérologie de l’association française d’urologie et dépendra du stade de la maladie.